Wer eine private Krankenversicherung abschließt, geht davon aus, dass die Probleme, die man als gesetzlich Krankenversicherter hatte, gelöst sind: Keine Überweisungen zum Facharzt, keine langen Wartezeiten auf Termine, Kostenübernahme für Heilpraktiker, Psychologen, Zahnersatz und Brillen – und natürlich Chefarztbehandlung im Krankenhaus. Das ist auch nicht falsch, allerdings sollte man sich genau vor Augen führen, wie die Spielregeln in der privaten Krankenversicherung aussehen, bevor man sich dafür entscheidet. Das gilt umso mehr, als die Entscheidung für die private Krankenversicherung nicht ohne weiteres und manchmal gar nicht rückgängig zu machen ist.
Für welche Leistungen die private Krankenversicherung Kosten erstattet, kann frei vereinbart werden. Gleiches gilt für einen Selbstbehalt. Das geht soweit, dass es Tarife gibt, die nur die Kosten einer stationären Behandlung abdecken. Schließt man einen derartigen Tarif ab, sind alle Kosten für die ambulante Behandlung vom Patienten selbst zu tragen. Ob der Versicherungsschutz zu einem späteren Zeitpunkt überhaupt noch erweitert werden kann, hängt vom Versicherer ab. Der kann auch frei darüber entscheiden, ob er die Erweiterung von einer Gesundheitsprüfung abhängig macht oder nicht.
Allen Krankenversicherungsverträgen gemeinsam ist die Vereinbarung, dass die Versicherung nur die tatsächlichen Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung zu erstatten hat. Das ist ein Ausgangspunkt für Probleme, zu denen es später kommen kann: Entscheidet sich die Versicherung dafür, die eingereichten Rechnungen genau zu überprüfen, was insbesondere dann geschieht, wenn die Behandlung teuer war, kann sie einwenden, dass die Behandlung medizinisch überhaupt nicht notwendig war. Zum Beispiel, weil die Behandlungsmethode zu alt, zu neu oder nach Auffassung der Versicherung nicht für die Behandlung der Erkrankung geeignet war.
Ein anderer möglicher Einwand ist der, dass die eingereichte Rechnung nicht den Vorgaben der Gebührenordnung entspricht. Das ist vor allem bei den Rechnungen von Ärzten ein Problem. Ihre Gebührenordnung ist in weiten Teilen seit 1985 nicht mehr geändert worden. Für viele Behandlungsmethoden, die seitdem entwickelt worden sind, gibt es keine passende Gebührenregelung. Darüber, wie diese in der Gebührenordnung für Ärzte nicht ausdrücklich geregelten Behandlungen abzurechnen sind, gibt es oft Streit.
Wenn die private Krankenversicherung die Erstattung einer Rechnung aus diesen Gründen ganz oder teilweise verweigert, sitzt der Patient zwischen allen Stühlen. Bezahlt er die Arztrechnung nicht, muss er damit rechnen dass der Arzt bzw. seine Abrechnungsgesellschaft die Forderung gerichtlich geltend machen, was zu erheblichen Kosten führen kann. Von den Auswirkungen auf das Vertrauensverhältnis zum Arzt ganz zu schweigen. Will man sich mit der Krankenversicherung auseinandersetzen, sollte man nicht unbedingt mit viel Entgegenkommen rechnen. Die Entscheidung, dem Kunden die erwartete vollständige Erstattung zu verweigern, machen sich die meisten Versicherer nicht leicht. Aber wenn sie diese Entscheidung getroffen haben, halten sie häufig auch konsequent daran fest. Eine Möglichkeit besteht darin, sich an den Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung zu wenden. Aber wenn um die medizinische Notwendigkeit einer bestimmten Behandlung gestritten wird, kann der Ombudsmann auch nur sehr eingeschränkt helfen, worauf auf der Internetseite des Ombudsamnns auch ausdrücklich hingewiesen wird.
Klagt man als Versicherungsnehmer seine Forderung gegen die private Krankenversicherung gerichtlich ein, muss das Gericht alle medizinischen Fragen durch Sachverständigengutachten klären. Die Gutachten muss der Versicherungsnehmer als beweispflichtiger Kläger vorfinanzieren. Wird der Prozess nicht im vollen Umfang gewonnen, muss man die Prozesskosten einschließlich der Sachverständigenkosten zumindest teilweise mittragen.
Dass die Auseinandersetzung mit der privaten Krankenversicherung so weit eskaliert, dass sie vor Gericht ausgetragen wird, ist nicht der Regelfall. Aber ausschließen kann man diesen Fall auch nicht. Eine Rechtsschutzversicherung ist sehr hilfreich, wenn man vor der Frage steht, ob man vor Gericht klagen will oder nicht.