Gesetzlich krankenversicherte Patienten sollen grundsätzlich nur Ärzte und Krankenhäuser in Anspruch nehmen, die zur Versorgung von GKV-Patienten zugelassen sind. Dass die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten einer Behandlung durch einen nicht zugelassenen Privatarzt oder eine Privatklinik ganz oder wenigstens zum Teil erstattet, ist nicht gewollt. Dementsprechend hoch sind die Hürden für eine Kostenerstattung.
Die wichtigsten Fallgruppen, in denen eine derartige Kostenerstattung in Frage kommt, sind in § 13 Abs. 3 SGB V geregelt. Danach kommt eine Kostenübernahme entweder dann in Frage, wenn die notwendige Behandlung von der Krankenkasse nicht rechtzeitig zur Verfügung gestellt werden konnte oder wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Wichtig ist es, der Krankenkasse Gelegenheit zu geben, die Angelegenheit zu überprüfen, bevor man sich privatärztlich behandeln lässt. Setzt man sich erst nach der Behandlung wegen Kostenerstattung mit der Krankenkasse auseinander, ist der Kostenerstattungsanspruch bereits aus diesem Grund ausgeschlossen. Weiter ist zu beachten, dass keine Kostenerstattung für Leistungen in Frage kommt, die nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehört (BSG, Urteil vom 14.12.2006, Az. B 1 KR 8/06 R)