Wann die Krankenkasse nach einer Zahnersatzbehandlung einen Behandlerwechsel genehmigen muss, ist im Einzelfall immer umstritten. Eigentlich sind Mängel am Zahnersatz, die während der zweijährigen Gewährleistungsfrist entstehen, vom Zahnarzt kostenfrei im Wege der Gewährleistung zu beseitigen. Entsprechend gering ist die Neigung der Krankenkassen, den Behandlerwechsel zu genehmigen, weil damit für sie Kosten und Aufwand verbunden sind. Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem Urteil vom 10.05.2017 (Az. B 6 KA 15/16 R) Aussagen zu dieser Frage gemacht.
In dem Verfahren ging es nicht um Ansprüche von Patienten, sondern um den Anspruch einer Krankenkasse auf Rückzahlung des Festzuschusses. Eine Zahnärztin hatte die Versicherte mit einer Krone versorgt. Die Krone war innerhalb der Gewährleistungszeit gebrochen. Ein Mängelgutachter hatte festgestellt, dass die Wand der Krone zu dünn ausgeführt worden war und dass die Krone deshalb gebrochen war. Die Krone musste neu angefertigt werden. Die betroffene Patientin hatte ihrer Krankenkasse erklärt, dass sie nicht bereit sei, die Krone von ihrer ehemaligen Zahnärztin neu anfertigen zu lassen, sie habe das Vertrauen verloren. Die Krankenkasse forderte daraufhin wegen des festgestellten Mangels den Festzuschuss zurück. Die Zahnärztin hielt dagegen, dass sie zur Nachbesserung nicht nur verpflichtet, sondern auch berechtigt sei. Weil sie keine Gelegenheit zur Nachbesserung gehabt habe, müsse sie auch keinen Schadenersatz leisten.
Das BSG betont zunächst, dass es dem erklärten Willen des Gesetzgebers entspreche, wenn Mängel am Zahnersatz innerhalb der Gewährleistungsfrist vom behandelnden Zahnarzt beseitigt würden – für Krankenkasse und Patienten kostenfrei. Die Versicherten seien daher im Interesse der Versichertengemeinschaft verpflichtet, diese Möglichkeit zu benutzen. Das gelte nicht nur für behebbare Mängel, sondern auch für solche, die eine Neuanfertigung des Zahnersatzes notwendig machen würden. Allerdings stellt das Gericht auch fest, dass es von diesem Grundsatz Ausnahmen geben müsse. Für die zahnärztliche Behandlung müsse ein besonderes Vertrauensverhältnis zwischen Zahnarzt und Patient bestehen. Fehle dieses Vertrauensverhältnis, sei es für den Versicherten unzumutbar, verpflichtet zu sein, die Gewährleistung in Anspruch zu nehmen. Weiter betont das BSG, dass deshalb an die Feststellung des Vertrauensverlusts keine zu hohen Anforderungen gestellt werden dürfen. Darüber hinaus definiert das BSG in diesem Urteil Fallgruppen, bei denen davon auszugehen ist, dass es für den Versicherten unzumutbar ist, die Gewährleistung in Anspruch zu nehmen. Das könne der Fall sein bei
- schweren Behandlungsfehlern des Zahnarztes,
- Uneinsichtigkeit des Zahnarztes nach der Feststellung der Mängel und
- mehreren vergeblichen Versuchen zur Mängelbeseitigung.
Für die Unzumutbarkeit der Inanspruchnahme der Gewährleistung könnten aber auch Gründe sprechen, die mit dem Zahnarzt nichts zu tun haben. Sei der Patient in eine weit entfernte Stadt umgezogen, könne die Entfernung die Inanspruchnahme der Gewährleistung unzumutbar machen. Diese Ausführungen beziehen sich unmittelbar nur auf die Frage, unter welchen Voraussetzungen die Krankenkasse den Festzuschuss auch dann zurückfordern kann, wenn der Zahnarzt keine Gelegenheit zur Nachbesserung hatte. Aber unter den gleichen Voraussetzungen hat der Versicherte einen Anspruch darauf, dass die Krankenkasse einen Behandlerwechsel genehmigt. Deshalb können sich Patienten zur Begründung ihres Antrags auf Genehmigung des Behandlerwechsels auf die vom BSG definierten Beispielsfälle und auf die Aussage, wonach an die Feststellung der Unzumutbarkeit keine zu hohen Anforderungen gestellt werden dürfen berufen.