Das OLG Hamm hat in seinem Urteil vom 12.12.2016 (Az. 6 U 214/15) festgestellt, dass ein eine private Krankenversicherung berechtigt ist, einen Arzt von der Kostenerstattung auszuschließen. Ist solch ein Ausschluss einmal ausgesprochen worden, darf die private Krankenversicherung daran so lange festhalten, bis der Arzt nachweist, dass er sein Abrechnungsverhalten geändert hat.
Der klagende Arzt war bereits in den Neunziger Jahren mit überhöhten Abrechnungen aufgefallen. Nahezu alle privaten Krankenversicherungen hatten damals seine Rechnungen von der Erstattung ausgeschlossen. Nach den Vertragsbedingungen für die private Krankenversicherung ist das möglich, wenn ein wichtiger Grund vorliegt (§ 5 Abs. 1 c) MK-KK). Zu den wichtigen Gründen, die den Krankenversicherer zur Verweigerung der Kostenerstattung berechtigen, gehören vor allem überhöhte Rechnungsstellungen oder die Abrechnung medizinisch nicht notwendiger Behandlungen. Gegen diesen Leistungsausschluss hatte der Arzt ein erstes Mal nach dessen Ausspruch geklagt und war damit gescheitert. Das OLG Köln hatte im Dezember 1995 festgestellt, dass der klagende Arzt tatsächlich überhöht abrechne. Die Krankenversicherer hätten den Ausschluss zu Recht ausgesprochen. Seither war der Ausschluss nicht aufgehoben worden.
Im konkreten Fall hatte eine Krankenversicherung aufgrund eines internen Fehlers zunächst eine Rechnungen des Arztes erstattet. Nachdem dies aufgefallen war, teilte die Versicherung ihrem Kunden mit, dass weitere Rechnungen des Arztes wegen des ausgesprochenen Ausschlusses künftig nicht mehr erstattet würden. Dagegen erhob der Arzt Klage. Er argumentierte, dass die Verweigerung der Erstattung durch die beklagte Versicherung einen Eingriff in seinen Betrieb sei, der keine Grundlage mehr hätte. Das Landgericht wies die Klage ab. Dagegen legte der Arzt Berufung ein, die das Oberlandesgericht mit ähnlichen Gründen wie das Landgericht zurückwies:
- Wenn eine private Krankenversicherung einen Arzt zu Recht von der Erstattung ausschließe, sei sie berechtigt, an dieser Maßnahme so lange festzuhalten, wie der Arzt nicht nachweist, dass er sein Abrechnungsverhalten nachhaltig geändert habe. Von sich aus müsse die Versicherung nicht überprüfen, ob die Voraussetzungen für den Ausschluss immer noch vorliegen.
- Der Auffassung des Arztes, dass die Krankenversicherung nachweisen müsse, dass er immer noch übermäßig abrechne, erteilte das Oberlandesgericht eine Absage. Dabei wies das Gericht ausdrücklich darauf hin, dass der klagende Arzt seinerseits weder zu seinem allgemeinen Abrechnungsverhalten noch zur Abrechnung bei dem Patienten, dem die Versicherung mitgeteilt hatte, dass sie keine Leistungen mehr erstatten würde, etwas gesagt hatte.
- Auch der verfassungsrechtlich geprägten Argumentation des Arztes, der Ausschluss von der Erstattung sei ein Eingriff in seine Berufsfreiheit folgte das Oberlandesgericht nicht. Es verwies darauf, dass die Krankenversicherungen im Interesse Ihrer Versicherungsnehmer berechtigt seien, übermäßig abrechnende Ärzte auszuschließen.
Für betroffene Ärzte hat dieses Urteil zur Konsequenz, dass sie eine Aufhebung des Ausschlusses nur erreichen, wenn sie nachweisen, dass sie ihre Abrechnungspraxis geändert haben. Darüber hinaus sind sie gegenüber ihren privat versicherten Patienten gem. § 630c Abs. 3 BGB verpflichtet, darauf hinzuweisen, dass eine Erstattung durch die private Krankenversicherung nicht erfolgen wird.